我国新型合作医疗存在的问题及政策建议

  来源：本站原创  日期： 2008-04-03

 

　　从2003年开始，本着多方筹资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗（以下简称新农合）试点工作开始在全国范围内逐步推进，截止到2006年12月31日，全国开展新农合试点的县(市、区)达到1451个，占全国总县(市、区)的50.70%，覆盖农业人口5.08亿，占全国农业人口的58.46%，参加合作医疗的人口4.10亿，占全国农业人口的47.15%，参合率为80.66%，较好地完成了试点工作的预期目标。2007年，全国新农合开始由试点阶段进入全面推进阶段，并确立了实现新农合覆盖全国80%以上县( 市、区) 的目标，在这个关键时期，我们应该认真总结新农合在试点工作中存在的问题，为下一步全面推进新农合、确保2010 年实现基本覆盖农村居民的总体目标奠定坚实的基础。

　　1、思想和意识障碍。从政府官员到农村基层干部以至于到一部分农民对新农合不重视甚至有不正确的看法，是影响新农合进一步发展的思想障碍。许多政府官员对农村合作医疗支持和领导不力；有些农村基层干部在农村合作医疗问题上有畏难情绪，因而对办合作医疗缺乏积极性和主动精神；有些农民受其自身文化水平和价值观等因素的影响，对合作医疗的互助互济的性质认识不清，所以也不积极参加合作医疗。

　　2、自愿参加、以大病为主的原则容易诱发“逆向选择”，不利于建立稳定的筹资机制。健康人低估参保的重要性，高危人群非常愿意参加的这种“逆向选择”，即“选择性加入”和“选择性退出”可能威胁新型农村合作医疗筹资的可持续性。

　　3、筹资水平不高，补偿水平相对较低 。尽管新型农村合作医疗改善了农民对基本医疗服务的利用，农民抵御大病经济风险的能力有所增强，但由于筹资水平不高，补偿水平相对偏低，导致农民实际保障水平仍旧偏低。2006年参加新农合的农民中有66.38%的农民受益，人均受益仅57.25元，人均住院补偿771.31元，人均门诊补偿13.49元，人均体检及其它补偿10.81元，补偿水平比较低，尤其当农民患了大病需要住院治疗时，即使从合作医疗得到了补偿，患者仍然要自付数千元、甚至几万元的巨额医疗费用，这对于大多数农民家庭来说确实是不小的经济负担，这说明现有的筹资水平对于帮助农民抵御重大疾病风险的作用仍十分有限。

　　4、尚未建立起稳定的长效筹资机制。⑴政府筹资水平应随社会经济发展而相应提高。随社会经济发展以及农民收入的增长，农民的保障水平理应相应提高。此外，医疗费用存在着自然增长的客观现实，如果筹资水平不随之提高，将会导致合作医疗筹资水平的相对降低。因此，政府在农民基本医疗保障上的投入也应随时间推移而逐步增加。但是到目前为止尚无任何相关制度以保证政府的筹资水平随社会经济增长或财政收入增长而提高。⑵地方政府的资金投入难以到位

农村医疗保障制度作为整个社会保障体系的组成部分，应当属于政府承担的社会公共事业职能。但政府对诸如教育、卫生、交通、环保等社会公共事业的支出项目也相当多，政府的财政负担也很重。在试点期间，有些试点县( 市) 的财政压力已经表现出来，新型农村合作医疗的配套资金难以安全到位。

　　5、组织管理方面仍存在许多问题。⑴多数地区还没有建立起合理的农民缴费机制，导致制度运行的高成本。在农民缴费方式上, 有的采取基层干部上门收缴的办法，有的采取农税部门或信用社代收的办法，有的采取动员农民自行缴费的办法，有的采取行政手段强行收缴的办法等。具体的收缴时间也不一致，没有形成合理、简便、低成本、有效的机制。各级政府有关部门每年在合作医疗缴费时都要进行宣传发动，耗费大量的人力、物力和财力，给乡镇政府增加了很大的压力。同时，由于向农民收取资金的工作面广、量大，占用了基层干部相当的时间、精力，人力成本和行政成本都很高。⑵新农合经办机构管理资源短缺，管理能力建设亟待加强。随着新型农村合作医疗的纵深推进，管理资源短缺和管理能力不足问题日渐突出。

　　第一，包括人、财、物在内的管理资源数量短缺问题比较严重。

　　第二，管理技术力量薄弱。

　　第三，管理手段落后，资金监管不当，报销程序复杂，工作效率低下。

　　第四，经办机构多为卫生行政部门或下属单位，难以发挥规范医疗机构行为和第三方控制医疗费用的作用。

　　6、服务机构存在的问题。⑴服务能力不足。由于政府投入不足, 很多乡镇设备陈旧、人才流失，致使一些简单的急症病人也不能处置。同时，很多村卫生室既无固定资金来源，又无专职人员，从业人员亦农亦医，素质不高，致使医疗水平普遍较差。另外，农村大量的私人诊所由于利益驱动存在卖假药和医生不具备行医资质等严重问题，不但扰乱了正常的医疗市场秩序，损害人们的身体健康，而且也阻碍着新型农村合作医疗的发展。⑵费用控制不力。目前对医疗服务需求方的管控成分居多(如起付线、封顶线、报销比例等)，而没有建立激励医疗服务供方有效地利用卫生资源的机制。在提供环节上存在着变相涨价、提供不必要服务和过度提供服务等诱导需求行为、截留病人以及诸如虚开发票、记空帐、将不符合标准的病人收住院等违规行为，还有少数提供者想尽办法“用足政策”，诸如诊断升级、基本用药目录执行不严格等现象并不少见，甚至在基层医疗机构是普遍存在。其结果是导致不必要医疗费用的发生，使原本不高的补偿水平“隐性”降低，不仅损害了农民的利益，而且降低合作医疗资金的使用效果和效率。

　　7、监督力度不够，政策执行过程中存在着不规范行为。尽管各市（区）都成立了合作医疗监督委员会，并制定了相应的监督制度，但由于有效监督机制缺位，在现行行政管理体制下监督委员会参与有效监督的动力不足，压力也不大，监督委员会形式化的现象比较严重。此外，对医疗服务提供方的监督需要更多的专业技术人员，监督委员会的技术能力还不足以对提供方实行有效监督。对农民的监督，则因该群体的众多且分散以及就医行为的经常性，监督委员也很难对该群体整体实行有效监督。因此，从整体上看市（区）监督委员会并未发挥出其应有作用。

由于监督力度较弱，在实际操作中违反政策和管理规定的行为时有发生。在筹资中，可能采用代扣、资金滚动等变通办法，使农民参合的自愿性受到影响。在宣传过程中，存在宣传不到位，甚至不进行宣传的问题，导致一些农民因不了解情况而对合作医疗产生诸多抱怨。尽管各市（区）都制定了公示制度，但也有些乡镇和村并未按规定执行。还有可能个别地区资金没有完全做到封闭运行，基金安全受到威胁。

　　1、加强宣传工作，进一步提高政府官员、农村基层干部和农民对“新农合”的认识。农民对“新农合”的信任是新农合成功的关键。因此，必须切实加强宣传工作，提高各级政府和农民对新农合的认识，增强农民参与新农合的自觉性。各级政府和有关部门要通过广播、电视、报刊等形式，宣传建立新农合制度的意义、方针政策，宣传先进地区的做法、经验，营造建立新型农村合作医疗保障制度的良好社会氛围，做到家喻户晓、人人皆知，切实提高农民的参保意识。

　　2、逐步实施强制参加原则，提高农民参合率。目前,由于我国农村总体经济发展水平不高，农民收入增长缓慢，应坚持农民自愿参加的原则。随着我国农村经济的不断发展、农民收入的不断增加、农村社会保障制度改革的逐步深入，新型农村合作医疗制度的实施应坚持积极稳妥，并在一定范围内实行强制性参加的原则。同时，通过在一定范围内的强制性参加，用制度建设来约束利益各方，农民的参合率才会不断提高，也才能扩大新型农村合作医疗的统筹层次和范围，降低合作医疗管理成本，增强合作医疗的筹资能力，把“基金”蛋糕做大、做强，扩大报销范围，提高报销比例。

　　3、采取各种相应措施，提高合作医疗对农民抵御疾病风险的能力。⑴由于目前合作医疗补偿范围的限制，多数地区对医疗服务特别是较高额医疗服务的费用补偿比例普遍较低，从而使新农合对农民发生因疾病直接引起经济风险的影响十分有限，许多贫困户均是“因病致贫”的。因此应研究相应的有效措施，提高合作医疗对农民抵御疾病经济风险的作用。在当前较低筹资的状况下，不同地区可以根据当地农民的特点，在经费允许的条件下，对补偿比及补偿范围进行适宜的调整以增加对所关注重点服务的抗经济风险能力。此外，各地应针对当前的状况，认真研究相应安排，用好政府近期新增加的10元投入，增强合作医疗制度整体对农民抵御疾病经济风险的作用。⑵建立医疗救助制度，包括定额免费医疗制度和大额住院费用患者救助制度，保证卫生服务的社会公平性。因为虽然使贫困人口名义上参加新农合，但因为他们仍然拿不出钱看病，在很大程度上无法承担医疗费用中“自付部分”。因此应坚持以政府筹资为主，多渠道筹集资金，设立大病医疗救助基金，建立医疗救助制度，让农村五保户、贫困家庭等弱势群体免交个人投入部分，从而使这部分贫困群众真正能够看上病。对于促进社会稳定、构建和谐社会，提高社会公平性具有积极意义。建议：今后从政府卫生投入新增部分中，拿出一定比例资金用于建立：1）贫困人口定额免费医疗制度，免费额度每年在300~500元之间，使之达到正常人群的医疗消费水平；2）大额住院费用患者救助制度。

　　4、根据地区差异，采用多种筹资方式。当前农村医疗保障制度的建立和政策取向应是，根据各地经济发展水平和居民收入状况，采取与之相适应的模式：经济发达的地区，农村医疗保障制度可以向城市职工的医疗保障制度过渡，纳入城乡一体化发展规划；经济欠发达的地区，应积极引导建立体现农村特色的医疗保险制度；经济贫困的地区，为了摆脱缺医少药境况，在国家财政的支持下，探索和改进合作医疗制度有着较大的现实意义。针对农村居民收入差异较大，可以考虑在同一地区推行多层次的农村医疗保障制度。虽然现在推行的新型农村合作医疗是与医疗救助、大病救济等制度相结合的，关注了贫困家庭的医疗保障需求，但在实际操作中会存在诸多困难，比如，对低收入人群的资格无法准确核实，可能会出现该救助而没有救助的情况。建议建立较为科学的低收入人群判定标准, 并以此建立针对低收入人群的基本医疗保障制度，加大政府投入比例。而对于该地区非低收入家庭，可以考虑引入商业医疗保险等形式，鼓励有能力的成员享受高层次的医疗保健服务。

随着和谐社会和社会主义新农村的发展，新型农村合作医疗的保障水平应与社会经济发展、农民收入以及医疗费用的自然增长水平相适应，在此基础上要逐步提高保障水平，到2010年人均筹资水平达到100—160元，其中个人筹资逐步达到30—50元，人均补偿水平应达到医疗费的60—80%。因此，应建立筹资水平稳步增长的保证机制，其中建立政府筹资水平随经济或财政收入增长而增加的保证机制尤为重要。政府应明确以下筹资责任：1）新型农村合作医疗的政府筹资水平随财政收入增长而增加，明确政府筹资总量的增长幅度以及各级政府应承担的比例；2）确定合作医疗管理经费的配置标准，保证合作医疗管理经费及时拨付；3）地方政府要进一步规范、完善配套资金拨付办法，保证资金及时、足额的安全到位，规定资金的拨付时间，并规范支付程序。

　　6、不断加强新农合的组织与管理。⑴探索建立稳定的缴费机制。要在农民自愿基础上, 继续探索建立形式多样、简便易行的农民个人筹资方式。可以尝试采取不再设立门诊帐户，也不再向农民收取合作医疗基金的办法，各级政府按农村实际人口每人20元作为农民住院补助基金，既能节约收费成本，也更能体现党和政府为农民办实事。如果只有各级财政的人均20元，保障对象覆盖率高，住院率会降低，保障比例也可保持目前的水平。农民只需要在一定时间内到各级合作医疗经办机构办理合作医疗证即可。这样不仅会节约大量成本，减轻各级政府和相关部门的人力负担，而且也更有利于对合作医疗的管理。⑵保障合作医疗基金运行安全，是新型农村合作医疗稳步发展的重要前提。可以借鉴湖北省实行的“农税代收、财政专户管理、网上银行监督、卫生使用”的财务管理机制，确保基金专户储存、资金直接支付、封闭运行，保证基金及时到位，提高资金使用效率，降低基金管理成本，形成医疗机构、合作医疗经办机构、财政部门和农业银行四方相互监督的基金运行机制。⑶建立科学的管理机制。应加快新农合管理机构建设，落实人员编制和工作经费。财政可通过转移支付对老少边穷地区给予工作经费补助。应尽快建立并完善新农合计算机网络信息管理系统，优化管理软件，降低工作成本。同时，尽可能简化农民就医和报销程序，提高工作效率，方便群众报销和就医选择。⑷完善惠民便民的补偿报销机制。通过科学测算补偿比例和封顶线，统一起付线，缩小报销比例差距。积极探索费用分段补偿、门诊补偿、大病特补、病种补偿等多种有效补偿方法，结合各地实际，适当扩大报销范围和用药目录范围，提高补偿比例，使基金既不沉淀过，也不出现透支，极大地做到为民惠民。

　　7、强化新型农村合作医疗监管，提高监管效率。明确监管主体和监管对象，建立有效的地方监督链，包括合作医疗监督委员会对政府及其相关职能部门及合管办的监督、政府的内部监督（上级政府对下级政府以及政府对相关职能部门的监督）、职能部门对管辖机构的监督（卫生局和合管办对医疗机构的监督）以及其它外部监督。

　　通过建立起有效的激励与约束机制，使监管者确实能够有效的行使其监管职能。同时，要增大被监管者的违规成本，以保证新型农村合作医疗的各项制度能够被有效实施。

　　采取多种监管形式。除目前各地所采用的公示等形式外，还可采用其它监管形式。如各级各类监管者采用不定期（突然）抽查的形式，以防造假；聘请“农民监察员”等方式，定期和不定期的开展监督或随时提供信息。