九三学社山东省委

 

 

新型农村合作医疗制度在我省全面推进以来，参合率逐年提高，覆盖面逐步扩大，管理制度进一步健全,在很大程度上缓解了广大农民看病贵、看病难和因病致贫、因病返贫的问题，基本实现了“政府得民心、农民得实惠、医院得发展”的“三赢”目标。但随着新农合制度的深入实施，管理过程中的一些问题也逐步凸显出来，特别是新农合监管不完善、不到位和农合基金使用管理不合理等问题已经制约了新农合的健康有效运转。

 

一、当前我省新农合基本情况及存在问题

 

目前，全省共有参合农民6508.34万人，参合率达99.90%；新农合年人均筹资标准为350元，其中，各级政府补助280元，个人缴费70元；报销标准以各地市根据实际情况自己制定，乡级、县级、市级和省级定点医疗机构住院起付线平均为200元、400元、600元和800元，乡级、县级、市级定点医疗机构报销比例平均为80%、65%、50%。2012年上半年，全省应筹集新农合基金196.64亿元，补偿支出总额为197.46亿元；参合农民受益11304.54万人次，受益率173.86%，参合农民住院报销万元以上的达97327人次。通过以上数据来看，我省新农合基金整体处于良性运行状态，但是由于医疗定点单位、监管机构和参合农民等方面的原因仍存在以下问题,其引起的新农合基金运行风险不容忽视。

 

1.医疗行为监管不到位。一方面县级以上医疗机构过度医疗现象严重。在当前医疗管理体制下，医院作为独立经济实体，普遍执行绩效工资制，人员工资与其开出的处方挂钩。在这种大环境下多数医务人员追求经济效益，利用各种手段加大医疗检查项目，普遍使用高价药、特效药，次均住院费用上涨，就医成本虚高，导致农合基金严重流失。另一方面，参合群众在基层医院挂床住院现象比较普遍：由于乡镇定点医疗机构住院起付线比较低，住院报销比例较高，部分参合群众有病就住院、小病大养、挂床住院，从而促使卫生院住院率飙升，个别乡镇卫生院病床使用率超过了200%。导致新农合基金支出居高不下。

 

2.基金使用和监管存有漏洞。目前，我省部分地区新农合基金的结算方式采取总额预付，即新农合管理部门在对医疗机构进行评估后，向医院预付定额的医疗费，如果实际发生的费用超支，超支部分由医院承担。此种做法虽有效规避了新农合基金透支风险，但同时也将基金透支风险转移到了医疗机构，不可避免地出现了下半年医疗机构诱劝病人提前出院、推诿病人等现象，以至参合群众不能及时享受医保权利。以我省某区人民医院为例，新农合管理机构2012年预付新农合报销基金1931.8万元，而医院实际年度报销2752.7万元，超出部分由医院负担，于是院方规定科室报销限额，最终出现了医院拒收病人以及入院病人数月无法报销医疗费用的事情，以至怨声载道。此外，新农合管理机构力量薄弱也是造成农合基金流失的重要原因之一。基层新农合管理办公室软硬件建设普遍不足，专业管理人才急缺，监管力度薄弱，仅能完成报销程序而无力履行监管职责。近几年乡镇卫生院或患者制造虚假档案、谎报病情套取报销基金的案例也暴漏出了监管力度不够监管不到位等问题。

 

3.基金拨付不及时。目前，我省部分地区新农合基金存有财政专户拨付不及时现象，参合发生医疗费用由群众和医疗机构先行垫付，尤其在本地区外定点医疗机构发生的费用，报销较慢，群众反映较为强烈。

 

4.现有的《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》亟需完善细化。《追究办法》只是从宏观制度上进行了约定，但是对目前执行中出现的各种新情况缺少了解，处罚的细则也不明确，造成执行中出现偏差，甚至有钻制度漏洞的情况，造成基金的流失，甚而影响群众的看病就医。

 

二、进一步加强新农合基金使用管理的建议

 

新农合基金是广大农民群众的“救命钱”，如何管好、用好这笔资金，不仅直接关系到广大参合群众的切身利益和生命健康安全，也关系到新农合制度的良性运转和可持续发展。

 

1.加强政策宣传。建议在新闻媒体开辟新农合公益宣传专栏，对涉及的各项法规、政策、意义、典型受惠事例、好的做法进行全面宣传。利用各医院开展的计划免疫、慢性病防治等宣传活动，积极派发新农合宣传资料，扩大宣传面。镇（街）、村（居）可结合自身实际，组织镇村干部、卫生机构人员就国家医疗改革动向、新农合政策进行专题讲座，印发明白纸、小册子，让广大农民吃透政策实质，引导参合人员树立因病施治、合理医疗的意识。同时，要加大对违规就医行为的查处、公布力度，警示参合人员规范就医。

 

2.强化医疗机构监管。对定点医疗机构实行动态监管机制，对医疗服务数量或质量不符合要求的医疗机构，应按照协议适当加减保证金；建立部门联运机制，加强对违约、违规医疗机构的查处力度；健全考核评价体系，重点加强住院次均费用、药占比等指标的监控，并将相关指标纳入医院绩效考核中，严格执行奖罚措施；规范诊疗行为，严格执行各类规章制度、操作常规，做到合理检查、合理用药。

 

3.完善预算管理。按照“以收定支，略有结余”的原则，在全省范围内，开展一次新农合基金使用情况专题调研，准确预测基金的筹资和支出规模，科学制定筹资标准和报销比列。同时，根据近年地区基金实际支付情况，结合参合人数、年龄结构、病谱变化以及政策调整等因素，科学编制年度基金支出预算。

 

4.创新筹资方式。在确保资金安全的前提下，探索定点筹资方式，在各村（居）设立定点收缴机构，引导农民主动到定点机构缴纳参合资金，定点机构全年为农民办理次年参合手续，这样既可以让农民随时、随地参合，又避免了因外出打工等原因错过机会而不能参合情况的发生。同时，这种变上门收款到定点交款，可以节省大量人力、财力。

 

5.加强支付管理。积极落实支付方式改革，改进费用结算方式，合理确定医药服务的付费方式及标准，探索实施疾病临床路径管理，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，增强对医疗行为的激励约束作用，逐步实现由新农合经办机构与公立医院通过谈判方式确定服务范围、支付方式、支付标准和服务质量要求，引导医疗机构开展临床路径管理、单病种费用控制等措施，主动控制成本。

 

6.加大巡查力度。结合新农合信息化建设，将监管阵地前移，实施事前监督，认真分析定点医疗机构实时上传的住院病人信息，发现疑点，有针对性的开展巡查、核查，将各类违规行为消灭在萌芽状态；增强监管机构的人力、物力配备，选拔一批具有临床知识的专业人才充实到监管机构，改变巡查方式和变换检查重点，坚决遏制挂床住院和冒名住院等违规行为。

 

7.健全监管制度。《山东省新型农村合作医疗违法违纪行为责任追究办法》具体条款相对较宏观，目前新农合运行中出现了很多新情况、新问题，有些情况《办法》中没有明确予以规定，特别是一些具体违规违法行为，在处罚上缺乏明确依据，因此，建议结合当前工作实际，进一步健全完善《办法》，有力管控新农合违法违纪行为。同时，建立健全新农合基金拨付保障制度，监督各级财政及时拨付新农合基金，彻底解决因基金到位不及时而出现新农合制度运行不畅问题。

 

8.接受社会监督。健全基金内部审计制度，定期向社会公布基金收支情况。聘请参合人员代表、有关专家、人大代表、政协委员等作为新农合社会监督员，制定新农合违规行为举报奖励办法，公布举报电话、网址和受理部门，受理电话举报及书信等其他书面方式的举报，确认举报情况属实的，严肃查处相关责任人，并对举报人予以奖励。