山东省政协十届三次会议提案

九三学社山东省委

深化医药卫生体制改革，加快医药卫生事业发展，是适应人民群众日益增长的医药卫生需求，是全面建设小康社会和构建社会主义和谐社会的一项重大任务。国家于2009年4月出台了《关于深化医药卫生体制改革的意见》，提出了“有效减轻居民就医费用负担，切实缓解‘看病难、看病贵’”的近期目标，以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。并制订了《医药卫生体制改革近期重点实施方案(2009－2011年）》，在该方案中提出了2009年—2011年重点改革的内容。通过调研，我们认为《方案》在其实施过程中可能出现如下问题：

一、涉及利益集团关系复杂，实施较困难

要建立覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，就要进行“公共卫生服务、医疗服务、医疗保障、药品供应”四大体系建设。在建设过程中由于涉及的利益关系复杂，各利益集团之间相互博弈，受损利益集团无折扣地执行医疗改革的任务比较困难，对新医改实施制造障碍。我国医改历史经验表明，历次的改革都是以“维护人民群众利益”为出发点，但最终结果是在不同程度上使群众不满意。例如，国务院1997年下发的《关于卫生改革与发展的决定》明确地将医疗卫生事业定性为“政府实行一定福利政策的社会公益事业”，但是在此后的执行过程中却是“市场化”和“商业化”走向，政府的主导作用没有很好地体现出来。再如，国家发展改革委员会三令五申地多次“限制药价”，但实际情况是药价依然居高不下。所以在新医改中强调“政府主导和公立医院公益性改革”，这就需要大幅度调整个相关利益集团之间的关系，强化政府主导，防止政府作用不到位、缺位或越位。

二、方案实施缺乏操作性

《方案》提到要建立覆盖全体居民的基本医疗服务，但对全民医保的表述并不明确，《方案》中采用了一些诸如“完善”、“探索”之类的用语表达未来的远景目标，但步骤则不够具体，难以具体操作。原则很大但是缺少相关的实施细则，最期待得到回答的一些东西没有得到一些对应。

三、在一定程度上忽视了“预防为主”的重要性

《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》指出：“三年内，基本医疗保障制度将覆盖城乡全体居民，参保率提高到90%以上。2010 年，各级财政对城镇居民医保和新农合的补助标准提高到每人每年120元，对每人每年大病补偿的封顶线提高到城乡居民收入的6倍。”与此相对比，“……健全城乡公共卫生服务体系，完善公共卫生服务经费保障机制，2009年人均基本公共卫生服务经费标准不低于15元，到2011年不低于20元。逐步缩小城乡居民基本公共卫生服务差距，力争让群众少生病。”等。是否应从医保统筹基金中拿出一定比例的基金用于鼓励疾病预防控制工作，鼓励医生提供预防保健服务等。所以从政府当前对医疗补贴和公共卫生投入可见，在整个新医改方案中，首要关注的是“治病”问题。但对“预防为主”的卫生工作方针有所忽略，这与当前疾病谱和死因谱改变不相适应，其结果是疾病患病率不但不能得到有效遏制，相反会继续上升，是以“治疗为主”还是以“预防为主”的方式，这是决定卫生总费用是否快速上升的重要选择，也是决定新医改成败的关键。

四、医疗费用难以降低

新医改方案明确提出，积极引导社会资金以多种方式参与公立医院改制重组，鼓励大医院按照区域卫生规划要求，通过托管、重组等方式促进医疗资源合理流动；在公立医院实行分配激励机制，推行聘用制度和岗位管理制度等。这些措施本质上是与“市场化”改革配套的，在实施过程中难免与“新医改”的公益性导向相冲突。事实上，医生的工资与“创收”挂钩，医疗费用就很难真正降下来。而且新方案中提出，改革以药补医机制，通过实行药品购销差别加价、设立“药事服务费”等方式改革药品加成制度，适当调整医疗服务价格、增加政府投入等。在实施过程中，政府投入多少，投向哪里？医药分开能否真正降低“药价”等都是一些值得商榷的问题，而且增加了“药事服务费”，这不免有“拆东墙补西墙”之嫌。如果增加了“药事服务费”，而药价又没有真正降下来，那岂不是又增加了病人就医负担？况且医院收费项目不减反增，这些问题可能被利益集团利用，不但没有降低居民疾病负担，反而增加了利益集团的收费名目，使居民疾病的负担不减反增，对那些低收入群体来说尤其严重。

五、资金具体来源不明，难以保障实施

新方案没有体制上的实际创新，也没有资金投入上的变化或改革。城镇职工医疗保险和新农村合作医疗已在全国推行，城镇居民医疗保险和医疗救助制度早就在一些地方开始试点，并非体制“创新”。新方案一再强调公立医院的公益性，但没有明晰其资金来源，在政府的投入上多用“逐步加大政府投入”一类模糊表述。至于新医改后，政府将承担医疗卫生费用的哪些部分，具体比例多少，没有说明。由于资金具体来源不清，实施过程中的资金是否能够到位，各出资方是否能够及时提供资金以使新医改顺利进行有待验证。

鉴于在新医改方案的实施中可能出现的上述问题，我们提出以下建议：

一、发挥政府主导作用，调整各利益集团关系，完善医药卫生体制机制

社会公益性和一定福利性是改革医疗卫生事业必须坚持的基本原则。一是加强政府的公共服务和社会管理职能，防止医患之间信息不对称演变为对患者的“不公平”。必须依靠政府监管，医保制约与行业自律。二是加大政府投入，转换运行机制，强化公立医院的公共服务职能，维护医院的公益性质，从体制机制上逐步消除医患之间在经济利益上的对立和冲突。三是推进医疗卫生事业科学发展，调整医疗资源，优化服务结构，大力发展农村和城市社区卫生，扩大医疗服务有效供给，缓解医患双方的供需矛盾。四是完善医疗保障制度。五是适当提高医务人员，特别是基层医务人员的待遇。

二、坚持“预防为主”、“防治结合”的方针路线

在计划经济时期，由于彻底贯彻了“预防为主”的卫生工作方针，我国居民健康水平有了显著提高。自80年代以来，医疗卫生机构重视经济效益，在一定程度上忽略了健康宣传教育和慢性病防治工作，使慢性病在全国范围内再度成为一些人群健康的重要因素。国内外的疾病预防控制实践已经证明，不重视疾病预防控制工作，再多的医疗经费投入也不能解决根本问题。

预防保健费用低、效果好，是卫生工作实现投入少，社会效益高的关键。防治重大疾病，应当根据普遍性、严重性、可干预性和经济有效等原则来确定具体具体病种，确定预防工作的重点。开展重大疾病的群防群治，应当纳入当地社会发展规划，坚持预防为主、防治结合的方针路线。

三、改革医疗卫生管理体制，实行“三个分离”

首先，将公益性医院与营利性医院分开，公益性医院的运营费用由国家财政负担，不考虑营利问题。其次，实行医药分离，逐步将药房从医院分离出来，使之成为独立的法人机构，最后实现医药分业管理。再次，实行管办分离，使医院与政府部门的关系由隶属关系变为合作关系。建立国家基本药物制度，合理确定基本药物目录的范围与具体种类，按成本定价原则统一制定零售价，以解决药价高、定价乱和医疗服务低性价比等问题。

四、打破城乡、所有制等各种界限，建立覆盖全民的、一体化的医疗卫生体制

目前医疗体制层级化、等级化明显，导致医疗保障不公平和医疗资源分布不均衡等问题，要实现实现有限的医疗卫生资源的合理分配，切实解决卫生资源的“倒三角”问题。各级政府必须确保公共卫生服务体系的发展，财政投入要集中用于保障公众的基本医疗服务需求，建立覆盖全民的一体化的医疗卫生体制。

五、尽快建立城乡医疗救助制度，保证贫困群体和特殊人群能够“病有所医”

具体做法有：①为特殊困难群体提供医疗救助金，给救助对象以直接经济补偿；②给医疗机构一定的经济补贴，使其能够减免救助对象的部分或全部医疗费用；③由政府举办专门医疗救助机构，免费为救助对象提供医疗服务；④在经济发达地区，逐步建立定额免费医疗救助制度。在实行医疗救助制度时，应遵循满足基本医疗需求、限定困难群体、紧急病症优先等基本原则。

                                                             （九三学社山东省委员会  参政议政部）